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【共识】《中国成人失眠伴抑郁焦虑诊治专家共识》发布!

发布时间:2020-08-27 阅读量:300

(一)总体目标

       尽早控制失眠和抑郁、焦虑症状,增加有效睡眠时间和(或)改善睡眠质量;缓解或消除抑郁、焦虑症状,减少残留症状,预防复燃和复发;降低失眠和抑郁、焦虑对躯体健康的影响,提高治疗依从性,改善生活质量,维持良好的社会功能;减少或消除与失眠相关的躯体疾病共病的风险;避免药物干预带来的负面影响。

(二)具体目标

       1. 失眠伴抑郁、焦虑症状:尽快控制失眠症状,防止失眠慢性化,降低其对情绪的影响,治疗失眠的同时消除抑郁、焦虑的症状。

       2. 失眠与抑郁、焦虑障碍共病:积极治疗失眠和抑郁、焦虑,促使失眠和抑郁、焦虑症状持续缓解,减少残留症状,预防复燃与复发;抑郁、焦虑应按照急性期、巩固期、维持期及停药期全病程治疗,同时兼顾失眠的规范治疗,防止失眠与抑郁、焦虑相互影响。

       3. 躯体疾病伴发的失眠与抑郁、焦虑症状:治疗原发疾病;开展针对失眠和抑郁、焦虑的治疗,降低失眠和抑郁、焦虑对原发疾病治疗和预后的影响。

治疗原则

       1. 无论是失眠还是抑郁、焦虑,既与生物学因素有关,又与患者人格特征、认知方式、应激事件、社会支持等心理、社会因素有关,应考虑综合性治疗。

       2. 短期失眠伴抑郁、焦虑主要与心理应激事件有关,应及时处理应激事件,辅以睡眠卫生教育和失眠的认知行为疗法(CBT‐I),尽早控制失眠,防止出现不良应对模式而导致失眠慢性化。

       3. 慢性失眠伴抑郁、焦虑症状,与患者人格特征和对失眠的非理性信念等认知偏差有关,应及时给予CBT‐I,改变患者对于睡眠问题的非理性信念和态度,改变错误的睡眠卫生行为,根据情况予以药物治疗。慢性失眠共病抑郁、焦虑的患者应首先考虑药物治疗或药物联合CBT‐I治疗或物理治疗。慢性失眠伴以下情况如重度抑郁发作、复发或难治性抑郁、双相情感障碍的抑郁发作、共病药物滥用妊娠期和产后妇女的严重抑郁、焦虑,或者患者伴有精神病性症状、存在自杀风险时,应请精神科医师会诊或转诊。

       4. 药物治疗应注意选择性5‐羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs)/选择性5‐羟色胺及去甲肾上腺素再摄取抑制剂(SNRIs)等药物对睡眠的影响。使用镇静催眠药物应选择最低有效剂量,并根据睡眠需求“按需”给药(每周3~5次)、短期用药(常规不超3~4周)。若需要长期用药,也应每月评估疗效,酌情调整剂量,停药时宜缓慢逐步减药至完全停药。镇静催眠药物的选择宜个体化,入睡困难者服用起效快、半衰期较短的药物;睡眠不深且早醒者可服用半衰期相对略长的药物;兼有入睡困难、睡眠不深和早醒者使用半衰期中等的药物。同时需要关注患者的日间功能,选择药物应充分考虑适应证和禁忌证。

治疗策略

(一)失眠伴抑郁症状

       建议首先选用非药物治疗,如睡眠卫生教育、CBT‐I,如失眠较严重可辅助使用镇静催眠类药物或具有镇静作用的抗抑郁药。镇静催眠类药物能够迅速缓解失眠症状,提高治疗依从性,但是尚缺乏证据表明其能够为患者带来持续获益。当失眠症状缓解,应逐步减量至停用镇静催眠药物。上述治疗无效者应考虑更换物理治疗或启动联合疗法。

(二)失眠伴焦虑症状

       失眠伴焦虑的治疗策略与失眠伴抑郁的大致相同,首先推荐CBT‐I,在无效的情况下,使用药物疗法,若仍无效,应考虑更换物理治疗或应用联合疗法。

(三)失眠和抑郁障碍共病

       在治疗失眠的基础上同步抑郁的治疗。失眠首选非药物治疗,如CBT‐I,必要时应用镇静催眠药物治疗;抑郁应按照急性期、巩固期、维持期及停药期进行全病程药物治疗观察,必要时可以合并应用物理治疗等。

(四)失眠和焦虑障碍共病

       应结合患者的疾病特点和药物作用机制给出合理的治疗方案,推荐在CBT‐I基础之上的药物治疗;可以配合物理治疗等。

(五)失眠和抑郁、焦虑障碍共病

       本着失眠与抑郁、焦虑同时治疗的原则,在CBT‐I的基础上推荐镇静催眠类药物或抗抑郁焦虑药联合使用,需注意药物对睡眠的影响。药物治疗效果不佳者可以应用物理治疗等措施。

(六)躯体疾病等伴发的失眠与抑郁、焦虑症状

       治疗躯体疾病应作为首要原则,对于失眠和抑郁、焦虑症状明显者,可辅助使用抗抑郁焦虑药或镇静催眠药,用药时尤其要注意与原发病治疗药物间的相互作用。

治疗措施推荐

(一)心理治疗推荐意见:

       推荐CBT‐I作为慢性失眠伴轻、中度抑郁和焦虑的初始治疗,对于睡眠指标和抑郁、焦虑症状均可产生中到高度的效应。CBT、BBTI、IPT、刺激控制疗法、松弛疗法也可作为独立的干预措施。中重度抑郁、焦虑、药物应答不良或存在用药依从性问题的患者,推荐心理治疗与抗抑郁焦虑药联合应用。

(二)药物治疗

       1. 失眠伴抑郁的药物治疗推荐意见:失眠伴抑郁首选SSRIs/SNRIs/小剂量米氮平联用SSRIs或SNRIs,必要时辅以镇静安眠药。镇静安眠药首选non‐BZDs,如唑吡坦、佐匹克隆、右佐匹克隆、扎来普隆或具有镇静作用的抗抑郁药如曲唑酮、米氮平等,可辅以有镇静、抗抑郁作用的合剂药物或中成药;失眠改善后non‐BZDs/BZDs等镇静安眠药应逐渐减量至停药,以SSRIs/SNRIs/米氮平维持治疗。镇静安眠药应使用最低有效剂量,“按需”给药、短期用药,停药时宜缓慢逐步减量至完全停药。有条件的单位可以在辨证分型的基础上谨慎采用中医疗法。药物的选用应注意个体化原则。

       2. 失眠伴焦虑的药物治疗推荐意见:失眠伴焦虑的药物治疗应根据具体病情合理选用。以失眠为主者,选用BZDs类药物等;以焦虑症状突出者,选用具有镇静作用的抗焦虑/抑郁药物等;失眠与焦虑共病者应联合使用BZDs类/褪黑素受体激动剂和抗焦虑/抑郁药物。有条件的单位可以在辨证分型的基础上谨慎采用中医疗法。

       3. 失眠伴抑郁、焦虑的药物治疗推荐意见:失眠伴抑郁、焦虑,且无法区分抑郁、焦虑的主次时,药物治疗应根据具体情况甄别后合理选用抗抑郁、焦虑药物。药物的选用应注意个体化原则。

(三)物理治疗推荐意见:

       失眠伴抑郁、焦虑患者,临床医生可以选择rTMS、tDCS、tACS、VNS、光照、针灸等物理治疗方法,建议在有条件的单位酌情开展。

(四)其他治疗推荐意见:

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